"ASMA Y SUBMARINISMO"
	Dr. Antonio Parra Arrondo Alergólogo Hospital Juán Canalejo. La Coruña.

Hasta hace relativamente poco tiempo, el asma ha sido considerada como una contraindicación absoluta para la práctica del submarinismo, sin embargo, la realidad es que muchas personas que bucean padecen asma bronquial, de manera que esta percepción está cambiando. Hoy en día el asma no puede considerarse una contraindicación absoluta para la práctica del submarinismo.


ALGUNAS NOCIONES IMPORTANTES DE LA FISIOLOGÍA DEL BUCEO:

Ley de Boyle: en un gas, la presión y el volumen están inversamente relacionados. Conforme el buceador se sumerge, la presión ambiental aumenta (1 atmósfera de presión cada 10 metros) y el aire ocupa menos espacio. A 10 metros de profundidad el aire ocupa la mitad de espacio (es más denso). Al contrario, conforme el buceador asciende, la presión ambiental disminuye y el volumen de gas de sus pulmones o cavidades se expande. Si este aire no tiene salida, como podría ocurrir en la sinusitis, inflamación de Trompas de Eustaquio, asma aguda, otras enfermedades con obstrucción de la vía aérea, o mediante la contención del aire durante el ascenso, es entonces cuando se produce el barotrauma. En el caso de los pulmones, se produce ruptura de los alvéolos, lo que la lugar a la presencia de aire en el mediastino (neumomediastino) o en la piel (enfisema subcutáneo) o en la cavidad torácica (neumotórax) o incluso la entrada de aire en los vasos sanguíneos (embolización) lo que puede afectar a múltiples órganos, de los que el más sensible es el sistema nervioso. Está última es la complicación más grave. La causa más frecuente de barotrauma pulmonar y embolismo gaseoso es un ascenso rápido (pánico) mientras se sostiene la respiración. Hay ciertos factores que predisponen a accidentes de barotrauma como las adherencias pulmonares y bullas en los pulmones. Sin embargo, los valores de las pruebas de función respiratoria no predicen los sujetos que van a sufrir barotrauma.

Otra enfermedad que puede ser consecuencia del buceo es la enfermedad descompresiva que ocurre cuando el Nitrógeno disuelto en la sangre forma burbujas al disminuir la presión en el ascenso. Parece que una enfermedad obstructiva de la vía aérea es un factor de riesgo para que ocurra la misma.

La narcosis por Nitrógeno se debe a una elevada presión parcial de nitrógeno inhalado por el aumento de presión en aguas profundas (al aumentar la presión, aumenta la densidad de nitrógeno en el aire inspirado). Este nitrógeno en sangre produce efecto narcótico a partir de 25-30 metros de profundidad. Este proceso se soluciona en muy poco tiempo disminuyendo la profundidad de la inmersión.

Los buceadores sin botella realizan maniobras de hiperventilación previamente a la inmersión para disminuir la concentración de CO2 y de esta manera retrasar el estímulo para nueva inspiración (mediado por CO2) y poder aguantar más tiempo bajo el agua. Esto puede ser peligroso puesto que el O2 se consume sin la "alarma" del aumento de CO2, hasta que los receptores carotídeos perciben la baja presión de O2. Cuando se inicia la ascensión, la concentración (presión parcial) de O2 sigue bajando rápidamente, tanto por el consumo como por disminución de la presión (al ascender y disminuir la presión ambiental), lo que puede producir una caída rápida del O2 que de lugar a una posible alteración del nivel de conciencia. Esta es una de las causas más frecuentes de accidentes entre los practicantes del buceo.



RIESGO DE BUCEAR PARA EL PACIENTE ALÉRGICO/ASMÁTICO

ASMA BRONQUIAL:

Por lo dicho con anterioridad, y ante una vía aérea con obstrucción, existe una mayor probabilidad teórica de sufrir un barotrauma entre las personas que padecen asma.
Los riesgos del asmático son:

1. Obstrucción de la vía aérea durante el ascenso, dando lugar a un barotrauma. La mayor densidad del aire inhalado, la menor humedad relativa y la menor temperatura favorecen el broncoespasmo. También existe la posibilidad de nebulizar agua salada con la respiración, así como un posible estrés psíquico que podrían favorecer el broncoespasmo.

2. Existe un incremento en el trabajo de la respiración durante la inmersión debido a que la densidad del aire se duplica a 10 m y a que tenemos que respirar a través del regulador. Esto produce una disminución en los flujos respiratorios, disminución en la ventilación y limita el rendimiento físico con ejercicio, lo que podría ser más importante en un asmático.

3. Lo anterior a su vez también aumenta el volumen de sangre intratorácico y la presión intratorácica lo que favorecería el colapso de bronquiolos, dando lugar disminución del flujo en las pequeñas vías aéreas.

4. Los pacientes asmáticos que utilizan boncodilatadores tienen un riesgo teórico adicional. Estos fármacos son venodilatadores pulmonares, con lo que disminuyen la capacidad de filtro pulmonar del paso de burbujas de aire al sistema circulatorio.

Sin embargo, el sujeto asmático buceador es más conocedor de los peligros de su actividad, y por lo tanto más cumplidor con las normas de seguridad. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los accidentes ocurren por errores de comportamiento y juicio, más que por problemas estructurales pulmonares. Los estudios sobre accidentes en el buceo no muestran diferencias significativas en el número de accidentes en los buceadores con asma y los pacientes con asma no están sobre-representados en las estadísticas de accidentes durante el buceo.



Recomendaciones sobre asma y submarinismo en la actualidad.

La guía de la British Thoracic Society sobre asma y submarinismo hace las siguientes recomendaciones:

1. Los individuos con historia de asma en el pasado, pero que están asintomáticos, sin medicación y tienen pruebas de función respiratoria normales pueden ser aptos para bucear.

2. Los individuos con asma presente, bien controlada con medicación, con desencadenantes bien conocidos, y con pruebas de función respiratoria normales, pueden ser aptos para bucear. Se les debe realizar una prueba de esfuerzo para valorar esta posibilidad, que tiene que ser negativa.

3. Los individuos con asma aptos para bucear deben recibir información específica sobre el manejo de su asma. Deben reconocer y controlar sus síntomas y realizar control del pico de flujo respiratorio dos veces al día. No deben bucear si sufren agudización, o el valor del pico de flujo desciende un 10% por debajo del mejor valor personal o la variabilidad del pico de flujo es mayor del 20%.

4. Los individuos con Asma inducida por ejercicio, asma inducida por frío o por factores emocionales, no deben bucear salvo que su hiperreactividad bronquial se controle, las pruebas de función respiratoria sean normales y la prueba de esfuerzo sea normal.



RINITIS /SINUSITIS /OTITIS MEDIA.

De la misma manera, las personas que sufren rinitis alérgica no controlada o sinusitis no deben de bucear, dada la posibilidad de que se produzca oclusión de los meatos (orificios que comunican los senos paranasales con la cavidad nasal) con el consiguiente barotrauma que afecte a los senos paranasales. También existe un mayor riesgo de que se produzca daño en el oído medio si se produce la oclusión de las Trompas de Eustaquio (tubo que comunica el oído medio con la orofaringe y que sirve para drenar y ajustar la presión en el oído medio). La rinitis infecciosa aguda y la sinusitis aguda o crónica ("catarro nasal o coriza") son también un motivo para no practicar submarinismo, hasta que no estén resueltas. Sólo los pacientes con rinitis alérgica controlada y asintomática deben de practicar el submarinismo. Las personas que sufran otitis media, aguda o crónica, no son aptos para la práctica del submarinismo.



OTRAS ENFERMEDADES Y EL SUBMARINISMO.

Neumotórax: La aparición de un neumotórax mientras se bucea es un gran riesgo, ya que en el ascenso este neumotorax se va a expandir de acuerdo con la ley de Boyle. La causa principal de Neumotórax es el espontáneo, que tiende a recurrir en el 35% de los casos por lo que su aparición es una contraindicación para ejercer submarinismo. Tampoco deben bucear personas que padezcan ciertas enfermedades que se asocian con mayor riesgo de neumotórax, como la Fibrosis Quística, el Síndrome de Ehlers-Danlos, o la Histiocitosis X.

Bullas pulmonares: Las bullas pulmonares predisponen al desarrollo de neumotórax o pueden desarrollar tensión durante el ascenso, por lo que son una contraindicación para la práctica del submarinismo.

Sarcoidosis: Aparte de la afectación pulmonar primaria de muchos casos, también puede afectar a otros órganos, incluido el corazón, por lo que no deben ser considerados aptos para bucear.

Otras enfermedades respiratorias: La EPOC (bronquitis crónica obstructiva) y el Cáncer de pulmón deben ser criterios de exclusión para bucear. Una infección pulmonar activa o Tuberculosis también. En este último caso sólo cuando haya sido completado el tratamiento, el sujeto esté asintomático y no infectivo, y cuando en otras exploraciones no se demuestre alteración estructural del pulmón, se puede considerar para el buceo.

Diabetes, convulsiones son también enfermedades no respiratorias que contraindican el buceo.



BIBLIOGRAFÍA.

 British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving. Godden D, Currie G, Denison D, Farrel P, Ross J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P. Thorax 2003; 1: 3-13.

 ABC of oxygen: Diving and oxygen. Wilmshurst P. British Med J 1998; 317: 996-999.

 Asthma and scuba diving. Van Hoesen K, Neuman T. Immunology and allergy clinics of North America. Asthma Update. Vol 16. Number 4. November 1996. Pag 917.

 Discussion of risk of scuba diving in individuals with allergic and respiratory diseases. Varios autores. JACI 1995 (dec); 96: 871-873.



Dr. Antonio Parra Arrondo.
Director Médico de ASGA.