DEFINICIÓN

Los Analgésicos y Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINE) son un amplio grupo de medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, la inflamación y combatir la fiebre. Algunos también poseen propiedades anticoagulantes. Se conocen sus propiedades desde hace más de 2000 años, cuando ya se usaban las hojas de sauce (sauce en latín es Salix alba, del que proviene el nombre del ácido acetil salicílico) para tratar el dolor.

Las reacciones adversas a estos fármacos son la segunda causa de consulta por sospecha de alergia a medicamentos, después de las relacionadas con antibióticos del grupo de las penicilinas. Los AINE se clasifican en distintas familias, entre las que se encuentran la de los ácidos carboxílicos (acetilados y no acetilados), ácidos acéticos, ácidos propiónicos, ácidos antranílicos, oxicames, pirazolonas y no acídicos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas que se manifiestan en las reacciones adversas con medicamentos del grupo de los AINE se engloban, su mayoría, en tres tipos de reacciones según los órganos afectados. Consisten en síntomas respiratorios (nasales/oculares, crisis asmáticas), síntomas cutáneos (reacciones urticariales, angioedema), o incluso, reacciones sistémicas (anafilácticas/anafilactoides). Estas últimas son las reacciones más graves y potencialmente mortales.

Los síntomas respiratorios consisten en picor de nariz, estornudos, congestión nasal y aumento de mucosidad que pueden acompañarse de picor de ojos, lagrimeo y enrojecimiento ocular. A veces se asocian a crisis asmáticas, que consisten en la dificultad brusca para respirar por opresión en el pecho, falta de aire, tos o ruidos (pitidos) en el pecho asociados a la respiración. Aparecen normalmente al poco tiempo (entre 30 minutos y cuatro horas) después de tomar el medicamento.

Los síntomas cutáneos suelen aparecer entre 1 y 6 horas tras la toma del fármaco, y suelen ser reacciones urticariformes, es decir, similares a urticaria, que consisten en la aparición en cualquier parte del cuerpo de una erupción rojiza de habones, como “ronchas”, que recuerda a la reacción ocasionada por el contacto de la piel con ortigas (ortiga en latín es Urtica dioica, de donde proviene el término urticaria). Cada habón dura menos de 24 horas y puede desaparecer de una localización y aparecer en otra parte del cuerpo, desapareciendo sin dejar señal ni cicatriz. También pueden dar lugar a angioedema, que consiste en hinchazón de zonas determinadas de la piel, como pueden ser los párpados, los labios, la lengua, etc. Otra reacción cutánea posible es el exantema no urticarial, que consiste en manchas en la piel asociado a la toma de AINE.

Las reacciones sistémicas consisten en la aparición de síntomas de múltiples órganos o sistemas, como síntomas respiratorios asociados a síntomas cutáneos, caída brusca de la Tensión Arterial, dificultad para respirar, hablar o tragar, edema laríngeo, mareo, visión borrosa, dolor abdominal y pérdida de consciencia. Todo de forma inmediata y brusca después de tomar el medicamento. Las reacciones anafilactoides (no mediadas por mecanismo inmunológico) son clínicamente indistinguibles de una verdadera reacción anafiláctica (mediada por IgE específica a un alérgeno). La diferencia está en si la reacción le ocurre con diferentes AINE o sólo con uno, es decir, las reacciones anafilactoides se producen por diversos AINE de distintas familias y las reacciones anafilácticas por un AINE y su familia.

CLASIFICACIÓN

Los síntomas comentados anteriormente (respiratorios, cutáneos o sistémicos), pueden ocurrir al tomar siempre el mismo medicamento (u otro de la misma familia) y no ocurrir cuando se toman otros AINE (patrón de reactividad selectiva), que sería una Alergia a AINE, o bien ocurrir siempre que se tome cualquier AINE (patrón de reactividad múltiple), que sería una Intolerancia a AINE.

La mayoría de los casos, los síntomas son cutáneos o respiratorios con múltiples AINE (intolerancia a AINE), lo que se llama Reacciones Idiosincrásicas, es decir, propias de los AINE. No se trata de una verdadera alergia mediada por anticuerpos, sino que se trata de un mecanismo farmacológico, de tal forma que la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) de la vía del ácido araquidónico disminuye la síntesis de prostaglandinas (PGE2) e incrementa la síntesis de cis-leucotrienos, responsables de los síntomas. Existen dos isoformas de la COX: la COX1 y la COX2. La mayoría de los AINE inhiben ambas, pero existen AINE inhibidores selectivos de COX2 que suelen ser bien tolerados en pacientes con Intolerancia a AINE, ya que es la inhibición de la COX1 la responsable de los síntomas en los pacientes con este tipo de reacciones.

La mayoría de los AINE actúan farmacológicamente sobre la vía metabólica de la COX1, y existe lo que se llama Reactividad Cruzada, es decir, que una persona que reacciona con un AINE, puede reaccionar con todos o casi todos ellos.

Existe una proporción de pacientes con Asma Bronquial que no toleran los AINE. Algunos investigadores afirman que son aproximadamente el 10% de los asmáticos. Suelen ser pacientes con un perfil bien definido; en torno a los 30-40 años, con poliposis nasal y rinosinusitis (alérgica o no alérgica).

Existe otro grupo peculiar, que es el de los pacientes que tienen Urticaria Crónica: esta enfermedad se caracteriza por sufrir brotes repetidos de lesiones urticariales con frecuencia variable, a lo largo de mucho tiempo, y sin una causa bien definida. Estos pacientes, en su mayoría, reaccionarán con un brote de urticaria al tomar AINE; esto ocurre con más frecuencia si la enfermedad se encuentra en un periodo de actividad (si la urticaria de base está activa, suelen sufrir urticaria tras la toma de AINE hasta en un 60% de los casos, y este porcentaje disminuye aproximadamente al 6% si la urticaria de base se encuentra estable).

DIAGNÓSTICO

El estudio de la alergia a medicamentos debe iniciarse con la elaboración de una historia clínica muy cuidadosa, recogiendo de forma detallada los síntomas que han aparecido después de la administración del fármaco, el nombre (o la composición) del medicamento o medicamentos sospechosos, el motivo por el cual se administró, cuánto tiempo transcurrió desde que se tomó hasta que aparecieron los síntomas, la duración de los mismos y si estos desaparecieron espontáneamente o necesitaron tratamiento. También ayuda a detectar el posible medicamento responsable de la reacción, conocer qué fármacos ha tolerado con posterioridad a la misma.

No obstante, la realización de la historia clínica en las reacciones producidas por fármacos no siempre resulta fácil. En primer lugar porque muchas veces pasa mucho tiempo entre la reacción y la consulta con el alergólogo, y en estas circunstancias es difícil recordar la composición o el nombre del medicamento implicado ni el motivo por el cual fue recetado o los fármacos que utilizó simultáneamente y, en segundo lugar, porque no siempre es fácil describir de manera pormenorizada los síntomas que presentó. Sería conveniente escribir los datos mencionados arriba para el momento de la consulta con el médico.

Sin embargo, es a partir de la historia clínica desde donde puede establecerse la indicación para hacer las diversas pruebas que constituyen el estudio alergológico de la reacción a fármacos. Aunque, si la reacción fue grave y se conoce con certeza el medicamento responsable, el alergólogo aclarará la necesidad de la realización de pruebas o si el diagnóstico se realiza sin hacer ningún tipo de prueba, sólo por la historia clínica. Pero si la reacción no fue muy grave o había varios medicamentos implicados es cuando se puede valorar la posibilidad de realizar más estudios. En este caso habrá que valorar otros datos del paciente como la presencia de enfermedades crónicas de base y la medicación habitual que toma el paciente por la posibilidad de que pueda interferir en los resultados del estudio. Las pruebas que hay disponibles habitualmente para el estudio de alergia a fármacos son las pruebas cutáneas, las pruebas de laboratorio (habitualmente la determinación de la IgE específica), las pruebas epicutáneas y las pruebas de exposición controlada.

Pocas veces son útiles las pruebas cutáneas con AINE ya que no son fiables. Una excepción importante es el caso del metamizol, también llamado dipirona (nombre comercial Nolotil®), que suele dar un alto grado de reacciones selectivas a este medicamento y las pruebas cutáneas son positivas en alguna ocasión.

Tampoco son demasiado útiles las determinaciones de laboratorio, salvo en contadas excepciones, por lo que no suelen ser utilizadas en la práctica diaria.

En algunas ocasiones se pueden realizar pruebas epicutáneas o “del parche” con antiinflamatorios para algunas reacciones como el llamado Exantema Fijo Medicamentoso o para diagnosticar reacciones en la piel causadas por el uso de antiinflamatorios tópicos usados en cremas.

Según la valoración que haga el alergólogo, en algunos casos estarán indicadas las Pruebas de Exposición Controlada al medicamento causante de la reacción o a otros fármacos; bien AINE de otras clases diferentes al fármaco sospechoso, o bien fármacos alternativos para comprobar su buena tolerancia, como es el caso del Paracetamol, Meloxicam o Celecoxib. Esta prueba consiste en la administración del medicamento en condiciones controladas, vigilando de forma periódica la posible aparición de reacciones, durante varias horas. Para realizar estas pruebas es muy importante saber la gravedad de los síntomas presentados durante la reacción y los medicamentos tolerados posteriormente, pues eso determinará si se hacen pruebas con el AINE implicado, AINE alternativos o con fármacos inhibidores selectivos de la COX1.

RECOMENDACIONES

En caso de haber sufrido una reacción con un AINE, es recomendable acudir a un alergólogo para llegar a un diagnóstico correcto. De forma genérica, el Paracetamol suele ser una buena alternativa por el bajo índice de reacciones adversas y la baja reactividad cruzada que presenta con el resto de AINE. También se pueden utilizar derivados opiáceos y corticoides ya que pertenecen a grupos farmacológicos diferentes.

RESUMEN

Las reacciones adversas a Analgésicos y Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINE) son una causa frecuente de consulta con el Alergólogo y en el Servicio de Urgencias por su potencial gravedad.

Las reacciones se clasifican en Selectivas o Múltiples y también según los órganos o sistemas corporales afectados.

Las distintas formas de presentación de las reacciones pueden afectar a la piel (urticaria, angioedema, exantema), aparato respiratorio y aparato circulatorio.

Puede ser de utilidad aportar alguna foto de la reacción.

Los datos que son importantes para recordar son:

– Fecha de la reacción.

– Síntomas que han aparecido con la administración del fármaco.

– Nombre (o composición) del medicamento o medicamentos sospechosos.

– Motivo por el cual se administró el medicamento.

– Intervalo de tiempo transcurrido desde que se tomó el medicamento hasta que aparecieron los síntomas.

– Duración de los síntomas.

– Si los síntomas desaparecieron espontáneamente o necesitaron tratamiento para su resolución.

– Qué medicamentos ha tolerado con posterioridad a la reacción.