Reportajes

Urticaria y Angiodema

La urticaria y el angioedema son trastornos muy frecuentes en la población general, afectando al 20-25% de todas las personas en algún momento de su vida. El 50% presenta ambos procesos, el 40% únicamente urticaria y el 10% sólo angioedema. A pesar de lo que muchos médicos y pacientes piensan, la mayor parte no obedecen a una causa alérgica.

Constituyen uno de los motivos de consulta por lesiones cutáneas más frecuentes, tanto a nivel de Atención Primaria como en especializada (Dermatología, Alergología) e incluso en los Servicios de Urgencias.
La urticaria se caracteriza por la aparición en cualquier parte del cuerpo de habones rojos o pálidos, de tamaño y forma variable y sin superficie descamada. Los habones pueden permanecer aislados o coalescer formando placas. Estas lesiones suelen ser pruriginosas y se resuelven en minutos o pocas horas, recuperando la piel su aspecto original. El angioedema («hinchazón») es una variante de urticaria en la que la afectación se localiza en la dermis profunda y tejido subcutáneo. Se caracteriza por áreas edematosas localizadas, de bordes difusos, generalmente no pruriginosas que pueden resultar ligeramente dolorosas. Afecta preferentemente a párpados, labios, lengua, genitales, manos, pies y, raras veces, laringe, tracto gastrointestinal o vejiga. Las lesiones se resuelven en pocas horas, persistiendo en ocasiones de dos a tres días.

Estos trastornos se clasifican según su duración en:

Agudos cuando los síntomas duran menos de 6 semanas.

Crónicos que incluyen la presencia de ronchas o angioedema («hinchazón») durante más de 6 semanas.

Aunque pueden aparecer a cualquier edad. La forma aguda aparece con más frecuencia en niños y adultos jóvenes, y la crónica en adultos, sobre todo mujeres de mediana edad.

Posibles causas de urticaria/angioedema:

1. Medicamentos.
2. Alimentos.
3. Picaduras de insectos (abejas, avispas…).
4. Agentes de contacto (látex, plantas, alimentos, saliva y epitelio de animales…) e inhalados (pólenes…).
5. Agentes físicos (calor, frío, presión, vibración, agua, sol, ejercicio…).
6. Infecciones .

Las imágenes anteriores muestran lesiones típicas de urticaria, en las que se observa diversidad de tamaños y formas.

La asociación de urticaria con enfermedad sistémica subyacente no es muy frecuente. No obstante se ha descrito en el contexto de:

1. Enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis…)
2. Enfermedad del suero, crioglobulinemia
3. Hipertiroidismo, hipotiroidismo
4. Neoplasias
5. Mastocitosis.

En nuestra práctica clínica los agentes que con más frecuencia encontramos como responsables de urticaria aguda son medicamentos (penicilina, analgésicos-antiinflamatorios como Aspirina®, Nolotil®,…) y alimentos (marisco, leche, huevo, frutas, frutos secos…).

En la urticaria crónica, en muchos casos (80%) no es posible hallar el agente causal de ahí que sea considerada como idiopática. Del otro 20% de pacientes, un 15% corresponde a urticarias por agentes físicos. Las infecciones, alimentos, medicamentos, neoplasias, etc. son muy infrecuentes como causantes de urticaria crónica.

En todo paciente que presente angioedema recurrente se debe tener en cuenta la posibilidad de angioedema hereditario por déficit de C1inhibidor (ver reportaje de la Dra. Carmen Marcos).

En adultos con episodios de angioedema recidivante pueden estar implicados medicamentos antihipertensores del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) como captopril, enalapril, lisonipril, quinapril… y menos frecuente los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) como candesartán, eprosartán, irbesartán, losartan…

Angioedema palpebral.

Placa de angioedema en brazo.

Evaluación clínica

El enfoque es diferente según se trate de una urticaria aguda o crónica. En principio y salvo que el paciente lo relacione con algo en concreto (alimentos, medicamentos, etc.), un episodio agudo no precisa de exhaustivos estudios, ya que al menos un 20% de las personas sanas pueden padecer una urticaria a lo largo de su vida, que no vuelve a repetirse, y que con un tratamiento a base de antihistamínicos se resuelve definitivamente. El estudio a realizar debe ir dirigido por una historia clínica detallada y la exploración física. Si el diagnóstico cutáneo es dudoso debe practicarse una biopsia cutánea. Las pruebas diagnósticas adicionales dependen de la información obtenida por la exploración inicial del paciente.

Tratamiento

El enfoque más eficaz estriba en la identificación y eliminación de los agentes causales. Por ejemplo, en los pacientes con erupciones por medicamentos o alimentos, la evitación de estas sustancias es curativa. Si se sospecha de un medicamento debe guardarse el prospecto o anotar su nombre.

En el caso de las urticarias por agentes físicos debemos explicar los factores desencadenantes. Esto facilita que el paciente modifique su estilo de vida. Así a quienes padecen urticaria por frío (urticaria a frígore) se les advierte que deben evitar el baño en agua fría; durante los meses fríos tienen que protegerse utilizando guantes, abrigo, calcetines largos, bufanda; deben evitar la ingesta de bebidas frías. En caso de cirugía, hay que adecuar la temperatura del quirófano.

En los casos de urticaria /angioedema crónica en los que no conocemos su causa (como hemos comentado 80% de los casos), es necesario tratamiento farmacológico que aunque no es curativo mejora el prurito y las manifestaciones estéticas asociadas a estas erupciones.

El tratamiento de elección de la urticaria son los antihistamínicos-H1 (cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, ebastina, mizolastina, fexofenadina, hidroxicina, dexclorfeniramina…) Se toma 1 dosis al día y en ocasiones administramos 2 antihistamínicos diferentes (uno con desayuno y otro con cena). En los casos de angioedema generalmente se asocia al antihistamínico un antileucotrieno (montelukast).
En algunas ocasiones es preciso administrar corticoides orales (deflazacort, prednisona, metilprednisolona…) en tandas cortas, sobre todo cuando se asocia o hay angioedema. La duración y frecuencia de este tratamiento requiere supervisión médica.

¿Qué debe hacer si tiene urticaria?

1. Si conoce la causa evitarla.
2. Si es aguda, en principio, no hay que darle importancia y bastará con el tratamiento que le aconseje su médico.
3. Si es leve, aguda o crónica, el tratamiento se basa en la toma de antihistamínicos. En ocasiones habrá que añadir otros tratamientos más «fuertes» que su médico le prescribirá.
4. En aquellos casos de gravedad por su localización (vía aérea superior con ahogo) o por la afectación de varios órganos deberemos administrar adrenalina. .

Todo paciente con riesgo de presentar reacciones sistémicas severas debe ser instruido por su médico y/o especialista en alergia en el manejo adecuado de la adrenalina. En España está comercializado el Adreject (autoinyector de adrenalina) que permite la administración de dosis de una forma sencilla y cómoda para el paciente.

¿Qué debe saber si tiene una urticaria crónica?

1. Es necesario por parte de su médico una explicación detallada. Hay que tener en cuenta los factores psicológicos ya que está demostrado que exacerban las urticarias, aunque no hay pruebas concluyentes de que puedan ser la única causa.
2. Una vez descartada una posible alergia alimentaria, la dieta influirá poco o nada en la evolución del cuadro.
3. Si la analítica es normal y por la historia clínica no se sospecha ninguna entidad clínica, debe saber que no está causada por una enfermedad subyacente. Tampoco la causan situaciones de estrés, infecciones ocultas, etc. La causa es una disfunción de su sistema inmune y no hay ningún factor externo responsable de los brotes.
4. Al no conocer el mecanismo íntimo, no existe tratamiento causal; cualquier tratamiento paliará los síntomas y, por lo tanto reaparecerá la urticaria al suspenderlo y el hecho de que al suspenderlo reaparezca no supone por lo tanto un fracaso terapéutico.
5. En ocasiones se requiere tiempo y varias alternativas terapéuticas para encontrar el tratamiento al que va a responder.
6. Una vez establecida la pauta más eficaz, no debe suspenderse al desaparecer los habones. Al ser una enfermedad crónica, la terapéutica será eficaz si se toma de forma regular; no es correcto tratar una urticaria crónica con dosis de choque o pautas que se interrumpen, hay que prolongar el tratamiento durante varios meses antes de suspenderlo.
7. Debe acostumbrarse a convivir con ella. Es una entidad que cursa con remisiones por largos años tras brotes también largos de duración.

Dra. Pilar Iriarte Sotés

Presidenta SGAIC

Dra. Pilar Iriarte Sotés

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