La sospecha de alergia a medicamentos es una de las consultas más frecuentes a un especialista en Alergología. Antes de comenzar a desarrollar el tema es imprescindible distinguir entre dos conceptos: reacción adversa y reacción alérgica. Cuando una persona recibe un fármaco se expone a la posibilidad de que aparezcan efectos no deseados del mismo. El error de considerar alérgica a cualquier reacción que acontezca, ha llevado a la idea generalizada de que la alergia es muy frecuente cuando, en realidad, no lo es tanto. Debe quedar clara la diferencia: una reacción adversa a un medicamento es cualquier efecto perjudicial, no deseado, que ocurre tras la administración de una dosis habitual de un tratamiento; algunas de ellas son predecibles (por ejemplo, las molestias de estómago que provocan los antiinflamatorios), mientras que otras aparecen de forma inesperada, es dentro de este grupo donde se incluyen las reacciones alérgicas, que tan sólo suponen un pequeña proporción de todas las reacciones adversas.

Características de las reacciones alérgicas a fármacos

Las reacciones alérgicas se producen por una alteración de los mecanismos inmunológicos o «de defensa» del cuerpo humano. En otras palabras, sólo se presentará la alergia a un medicamento en personas con cierta sensibilidad, por eso, se conocen también como reacciones de hipersensibilidad.

Es errónea la creencia de que un medicamento que se ha utilizado varias veces sin problemas nunca desencadenará una reacción alérgica. Todo lo contrario, resulta casi imposible que aparezca una reacción alérgica a un medicamento que se toma por primera vez, debe haber existido al menos un contacto previo. Es lo que se conoce como fase de sensibilización. Aunque un único contacto puede ser suficiente para provocar la sensibilización, lo habitual es que aparezca la alergia a medicinas que se consumen con cierta frecuencia a lo largo de la vida, muy típico amoxicilina o el metamizol (Nolotil ®), antibiótico y calmante respectivamente, de uso muy común. Rara vez el contacto previo puede haber sido a través de la existencia de fármacos en cosméticos, alimentos, etc.

Es frecuente pensar que las reacciones alérgicas sólo se desencadenan frente dosis altas. Sin embargo, la alergia no es dosis dependiente, es decir, en personas muy sensibles incluso una pequeña cantidad del fármaco puede dar lugar a consecuencias fatales. Se dan incluso casos de alergia grave por inhalación de las partículas a través de las vías respiratorias.

Existe una relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de la reacción, que varía de minutos a horas (reacciones inmediatas), incluso algunos días a semanas (reacciones retardadas). Las manifestaciones clínicas que producen son variadas pero casi siempre se trata de erupciones en la piel, siendo las más frecuentes la urticaria (habones o ronchas) y el angioedema (hinchazón de partes blandas) en reacciones inmediatas, o el exantema (sarpullido) en reacciones retardadas. Puede tratarse de reacciones con compromiso de la vida (anafilaxia) o reacciones cutáneas graves (síndromes de escaldadura y otros). Lo normal es que los síntomas o las lesiones en la piel desaparecen pocas horas después de la retirada del medicamento, aunque, dependiendo del tipo de reacción, también puede darse el caso de que persistan días o semanas.

Clasificación de las reacciones alérgicas a fármacos

Cuando se sospecha que una reacción a un medicamento puede ser de origen alérgico, el Alergólogo tratará de encuadrarla en un determinado tipo según un esquema de clasificación establecido, lo que en términos médicos se conoce como clasificación de reacciones de hipersensibilidad de Gell y Coombs. Esto es importante pues, según el tipo de reacción, el estudio para establecer el diagnóstico se llevará a cabo de un modo o de otro. Esto explica y justifica el intenso interrogatorio al que se ve sometido un paciente que acude a una consulta del Alergólogo con la sospecha de una alergia a un medicamento. Los tipos de reacciones establecidas son las siguientes:

– Reacción de Tipo I o mediada por anticuerpos IgE: son las más típicas y se suelen manifestar con urticaria y angioedema o anafilaxia, casi siempre de presentación inmediata (minutos-una hora), tras la administración del fármaco, habitualmente la 1ª dosis de una tanda de tratamiento.

– Reacciones de Tipo II o citotóxicas: dan lugar a alteraciones sanguíneas como anemia o descenso de glóbulos blancos o plaquetas.

– Reacciones de Tipo III o mediadas por complejos Antígeno-Anticuerpo: suelen ser de presentación no inmediata a la administración del fármaco. El clásico ejemplo es la llamada enfermedad del suero (urticaria, fiebre, dolor articular),

– Tipo IV o mediadas por células: de presentación retardada, se manifiestan por lesiones de tipo eccematoso ( dermatitis de contacto ).

Algunas reacciones no pueden ser incluidas en ninguno de estos grupos, a pesar de que hay indicios de que trata de reacciones inmunológicas de hipersensibilidad, por ejemplo algunos exantemas (sarpullidos) de presentación tardía por antibióticos.

Un caso distinto lo constituye la idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos, que por no tratarse en realidad de una alergia o hipersensibilidad, se comentará en otro reportaje.

Estudio del paciente con sospecha de alergia a fármacos

Es habitual que un paciente que acude por primera vez a Alergología con la sospecha de alergia a alguna medicina llegue con la idea totalmente equivocada de que viene «a hacer pruebas de alergia a los medicamentos» y de que se trata de una prueba sencilla, como si de un electrocardiograma o una radiografía se tratase. Sin embargo, debe quedar claro que lo que se hace antes de nada es una consulta con el Médico Especialista. Este le someterá, como ya se ha dicho a un intenso interrogatorio, con el fin de conseguir información lo más precisa posible acerca de:

– Enfermedades que padece y tratamiento habitual.

– Nombre comercial y principio activo del medicamento/os implicados en la supuesta reacción (mientras no se demuestre no se puede llamar reacción).

– Número de dosis recibidas antes de aparecer la reacción.

– Tiempo transcurrido entre la última dosis y la aparición de la reacción.

– Síntomas y/o tipo de lesiones.

– Duración de la reacción: horas, días, semanas; si descamó la piel o quedaron lesiones residuales (pigmentación…), etc.

– Si necesitó o no atención en urgencias y tratamiento recibido (antihistamínicos, corticoides, adrenalina…).

Resulta fundamental que en los centros de Atención Primaria o Urgencias, donde se recibe al paciente con la supuesta reacción alérgica, reflejen por escrito ciertos datos que son decisorios a la hora de realizar un futuro estudio alergológico, como son la tensión arterial y la temperatura del paciente, descripción de las lesiones…Lamentablemente no siempre ocurre así. Por otro lado, también es común que el propio paciente tire el medicamento que le ha hecho daño, sin ni siquiera anotar el nombre. Ambas situaciones dificultan enormemente el estudio y pueden suponer someter a una persona a pruebas innecesarias y arriesgadas.

El estudio de alergia a medicamentos supone un riesgo para el paciente, que será más o menos alto según varios factores: información recabada, gravedad de la reacción, fármaco implicado, antecedentes personales, etc. Por este motivo, este tipo de pruebas sólo deberían hacerse en casos en los que puede ser necesario en un futuro y para el que no existe fácil alternativa.

No existe un modelo de estudio diagnóstico en la alergia a medicamentos que sea válido para todos los pacientes. Las pruebas correspondientes se planificarán en función de la historia clínica: tipo de reacción presentada, fármaco/os implicado/os, evolución de la reacción…El Alergólogo debe explicar al paciente las opciones de estudio, el balance riesgo-beneficio del estudio y debe pedir el consentimiento por escrito del paciente para llevar a cabo cualquier prueba.

La mayoría de las veces se comienza el estudio con pruebas cutáneas con el medicamento sospechoso. El tipo de reacción presentada determinará la realización de prick e intradermorreacción para las inmediatas (tipo I) y algunos exantemas tardíos, o bien pruebas de contacto (prueba de uso, epicutáneas o parche) para las retardadas de tipo IV y algunos exantemas. Imagen 1. Según la respuesta obtenida, se decidirá someter o no al paciente a una prueba de tolerancia o de provocación, administrando pequeñas cantidades a lo largo de varias horas y esperando que se reproduzca la reacción. Cualquiera de estas pruebas debe realizarse de forma metódica, utilizando el medicamento en concentraciones y dosis idóneas, bajo supervisión del especialista y en medio hospitalario. Si son varias las medicinas implicadas, se necesitan varios días de estudio. Como observación especial, debe mencionarse que en el caso de reacciones de los tipos II y III, no resulta rentable realizar estudio en piel, el único modo de diagnóstico sería someter al paciente a una prueba de tolerancia que casi nunca está justificada. Tampoco deben hacerse pruebas en casos de reacciones muy graves. Hoy en día está admitido hacer pruebas de manera preventiva si no hay antecedentes de reacción previa, tal como realizar pruebas en piel antes de la administración de un fármaco inyectable (práctica muy habitual hace años antes de la administración de penicilina) o antes de la administración de una anestesia general.

En algunos casos concretos, como son las reacciones inmediatas por penicilina o sus derivados (antibióticos betalactámicos), disponemos de un estudio complementario que es el análisis de anticuerpos IgE específicos, que no siempre resulta sensible. Para muy pocos otros medicamentos podemos hacer estudio en sangre.

No está justificado hacer pruebas de alergia a fármacos que no se han recibido nunca por el hecho de ser alérgico a cualquier otro. Cuando se demuestra que un paciente es alérgico, de forma cautelosa se prohibirán aquellos medicamentos de su misma familia química, ante la posibilidad de que se reproduzca la reacción por similitud en las moléculas, lo que conoce reactividad cruzada. Sin embargo no se harán pruebas con otros medicamentos que no tienen nada en común. Para entenderlo de una forma sencilla, si ponemos el ejemplo de los alimentos todo el mundo entiende que una persona alérgica al huevo sólo debe evitar este alimento pero puede comer otro tipo de cosas, con los medicamentos sucede lo mismo, si se demuestra que alguien es alérgico a la penicilina sólo se le prohibirán la penicilina y sus derivados pero podrá recibir antibióticos de otros grupos sin necesidad de hacer pruebas.

Una vez terminado el estudio, el Alergólogo emitirá un informe médico con el resultado. Es obligación del paciente llevar consigo una copia o algún tipo de alerta en caso de que se le hayan prohibido alguno/os medicamentos.

Este tipo de alergia no se hereda y por lo tanto no debe solicitarse estudio a los familiares.

Desensibilización

Si resulta imprescindible un medicamento al que una persona es alérgica se puede realizar lo que se conoce en Alergología como desensibilización o inducción de tolerancia. Consiste en administrar dosis pequeñísimas a intervalos variables, casi siempre de 30-40´ a lo largo de varias horas. Puede costar días llegar a la dosis necesaria. Una vez que se consigue no debe interrumpirse el tratamiento hasta completar el ciclo recomendado. Si pasado un tiempo vuelve a ser necesario el mismo fármaco debe hacerse de nuevo una desensibilización. Sólo debe intentarse en casos muy concretos, en aquellas personas en las que no hay alternativa de tratamiento, y siempre en medio hospitalario, con el consentimiento del paciente o familiares, en caso de que este esté incapacitado o niños.

En resumen:

– la alergia a medicamentos no es frecuente.

– la alergia a medicamentos requiere un estudio complejo y que no está exento de riesgos. Casi siempre se requieren varios días.

– la alergia a un medicamento no supone un riesgo para que se desarrolle alergia a otros y no hay que hacer pruebas «por si acaso», a excepción de la idiosincrasia a los antiinflamatorios no esteroideos (se explica en otro reportaje).

– la alergia a medicamentos no se hereda y no es necesario hacer estudio a familiares de manera preventiva.

– ante la sospecha de alergia a un medicamento debe al menos anotar el nombre.

– en la actualidad es fácil recoger una fotografía de la lesiones mediante un móvil o cámara digital.

– la realización de pruebas en piel de manera preventiva antes de la administración de un medicamento pueden llevar a un diagnóstico erróneo, pues puede tratarse de falsos positivos.

– si el fármaco resulta imprescindible existe la posibilidad de desensibilización al mismo.

Mª Teresa Soto Mera
Médico Especialista en Alergología
Complexo Hospitalario de Pontevedra